دکتر غلامرضا رئیسی

میلوپاتی چیست؟
بیماران زیادی به کلینیک طب فیزیکی مراجعه نموده اند که میلوپاتی گردنی داشتند و با تشخیصهای دیگری درمان شده بودند. بعنوان مثال بیماری با کمردرد کاندید جراحی کمری بود اما بعلت وجود اختلال تعادل برای بیمار تنگی کانال گردنی بررسی و تشخیص داده شد. یا بیماری بعلت سندروم تونل کارپ تحت درمان بود اما میلوپاتی گردنی داشت. یا بیمار دیگری که دو بار تحت عمل جراحی کمر قرار گرفته بود. لازم دیدیم در اینجا توضیحاتی در مورد میلوپاتی گردنی ارائه نماییم. میلوپاتی گردنی ناشی از آرتروز شایعترین بیماری نخاع در افراد بالای ۵۵ سال است

التهاب نخاع گردنی را میلوپاتی میگویند. این التهاب میتواند به علت تنگی کانال گردن یا اصطلاحاً تنگی نخاع گردنی باشد. تنگی کانال خود میتواند مادرزادی بوده یا در اثر آرتروز به وجود آید. آرتروز گردنی شایعترین علت تنگی کانال گردن و فشار به نخاع یا میلوپاتی است. کاهش ارتفاع دیسک، باعث کاهش قوس گردن که به صورت لوردوز است میشود. در نتیجه لیگامنتوم فلاوم بر روی خودش چین میخورد بهعلاوه استئوفیت مفاصل لوشکا و فاست و همچنین اسئوفیت لبههای مهرهها باعث تنگی کانال نخاع میگردد. فشار به نخاع حاصله از تنگی کانال گردنی به آرامی پیشرفت میکند.

در مواردی زیادی عکسهای رادیولوژی فشار زیادی به نخاع را نشان میدهد ولی بیمار علامت جدی ندارد. بهنظر میرسد نخاع تا حدی در برابر تغییر شکل کانال نخاعی مقاوم است. در صورتی که بیمار سرش را به عقب ببرد ممکن است نخاع تحت فشار بیشتری قرار گیرد. با خم کردن گردن به جلو ممکن است سطح کانال نخاعی بازتر شود. اما احتمال فشار به نخاع توسط استئوفیتهایی که از لبه دیسک بیرون زده است وجود دارد.

اگر جابهجایی و ناپایداری نیز در بین مهرهها وجود داشته باشد باز ممکن است فشار به نخاع بیشتر شود. وقتی دو مهره مجاور به علت آرتروز حرکت کمتری دارند، جبران حرکت ستون فقرات در مهرههای مجاور جایگزین حرکت این دو مهره میگردد بنابراین ممکن است این مهرهها در معرض جابهجایی قرار گیرند.در برخی موارد تنگی کانال نخاعی به خاطر استخوانی شدن لیگامان طولی خلفی است و باعث فشار به نخاع گردد. بیرون زدن دیسک و استئوفیتهای اطراف دیسک میتوانند به عروق نخاع فشار وارد کرده و باعث میلوپاتی عروقی گردد.

در تنگی کانال نخاعی معمولاً ابتدا راههای حرکتی(کورتیکواسپاینال) درگیر میشود که باعث ضعف در اندامهای تحتانی میشود به دنبال آن راههای ستون خلفی درگیر شده و باعث اختلال تعادل در راه رفتن بیمار میگردد. بسته به علائم میلوپاتی به پنج دسته تقسیم میشود. نوع اول که شایعترین نوع است و سندرم ضایعه عرضی نامیده میشود. علائم اندام فوقانی دیده نمیشود و علائم عمدتاً در اندامهای تحتانی است. در نوع دوم سیستم حرکتی مبتلا است و علائم شبه به بیماری ای. ال. اس. است. به علت فشار به نخاع راههای حرکتی در این فرم درگیر است و بیمار علائم حسی ندارد. اندام فوقانی و تحتانی هر دو درگیر است و بیمار از اسپاستیسیتی و اختلال راه رفتن شکایت دارد.

در نوع سوم شبه سندرم نخاعی مرکزی است. در این حالت دستها بیشتر از پاها درگیر است. در فرم چهارم شبه سندرم براون سکوارد است و در سمت مبتلا اختلال حرکتی و در سمت مقابل اختلال حسی وجود دارد. در فرم پنجم که سندرم درد نخاعی بازوئی است Brachialgia cord syndrome در این حالت علائم فشار به نخاع همراه با درد تیر کشنده در اثر فشار به اعصاب گردنی دیده میشود.

در بررسی رادیولوژی ساده باید به اسئوفیتها توجه شود. از لحاظ ناپایداری عکسهای لترال گردن در حالت فلکشن و اکستنشن باید گرفته شود.لوردوز طبیعی گردن بین 13 ± 21 درجه است. با افزایش سن قوس گردن کم میشود و در حدود ده درصد افراد بدون علامت گردنی به صورت کیفوز است. اندازه کانال گردنی طبیعی در بالغین 18-17 میلیمتر است(بین 20-13 میلیمتر). در صورتی که قطر کانال به 13-10میلیمتر برسد فشار به نخاع اتفاق میافتد. در این حالت تنگی نسبی کانال نخاع گردنی اطلاق میشود. در صورتی که قطر کانال به زیر 10 میلیمتر برسد انسداد مطلق کانال نامیده میشود. در این حالت در صورت حرکت سر به عقب قطر کانال بسیار کمتر شده و به نخاع فشار وارد میشود. این حالت در ترمز ناگهانی اتوموبیل و یا زمین خوردن ممکن است ایجاد شده و باعث آسیب جدی به نخاع گردد.

دقیقترین روش اندازهگیری کانال نخاعی توسط سیتیاسکن است اما ام. آر. ای. بهترین روش دیدن تغییرات در خود نخاع است.وجود سیگنال غیرطبیعی در نخاع لزوماً ارتباطی با نتایج بالینی ندارد. اگر ضایعه دیده شده در ام. آر. ای. در 2T حاشیه واضحی داشته باشد نتایج بدتری نسبت به گردنی که حاشیه ضایعه واضح نیست دارد. در مطالعهای در 20 درصد بیمارانی که درمان غیرجراحی شده بودن افزایش سیگنال نخاع بعد از 3 سال از بین رفته بود.

شرح حال در میلوپاتی
بیماران ممکن است از گزگز که تا حدی منتشر است شکایت داشته باشند. ممکن است از اختلال تعادل یا اختلال در حرکات ریز مثل بستن دکمه لباس شکایت داشته باشند. گاهی بیمار از اختلال در نوشتن یا بازکردن و بستن سریع دستها شکایت داشته باشند. ضعف در اندامهای تحتانی معمولاً از پروگزیمال شروع میشود و ممکن است بیمار از اشکال در بلند شدن از صندلی شاکی باشد. این حالت برعکس ضعف عضلانی در تنگی کانال کمری است. اختلال فابل توجه در کنترل ادرار و مدفوع نادر است و در موارد شدید ممکن است دیده شود . نیمی از بیماران شکایتی از درد گردن ندارد و این امر باعث اشتباه تشخیصی میشود.

معاینه بالینی
در معاینه بیمار باید به حرکات گردن دقت کرد. نقاط دردناک در ستون فقرات گردنی باید بررسی گردد. علامت لرمیت ممکن است وجود داشته باشد. اما این علامت تنها در 10 درصد بیماران با میلوپاتی گردنی دیده میشود. این علامت در ام اس نیز دیده می شود. آتروفی عضلات، ناحیه شانه در تنگی کانال ناحیه 6C-5C دیده میشود. ممکن است فاسیکولاسیون نیز در عضلات درگیر دیده شود. در معاینه ممکن است لاغری عضلات دست دیده شود. از بیمار میخواهم انگشتان را در حالت اکستاسنیون و اداکشن نگه دارد.

اگر دو انگشت سمت اولنار در عرض 60-30 ثانیه فلکس و ابداکت شوند به این علامت Finger escape sign میگویند و نشانه میلوپاتی میتواند باشد. بیمار باید بتواند دستها را سریع باز و بسته کند. عدم توانایی در حرکت سریع انگشتان میتواند نشانه میلوپاتی گردنی باشد. فرد باید بتواند در ۱۰ ثانیه ۲۰ مرتبه دست را مشت و باز نماید. معاینه حسی از لحاظ حس و ویبرشن و حس نوک سوزن در بیمار ضروری است. رفلکسها نیز باید بررسی شوند اگر میلوپاتی همراه با رادیکولوپاتی باشد ممکن است در سطحی که رادیکولوپاتی وجود دارد رفلکسها کاهش یافته و در سطوح دیگر افزایش یافته باشد. وجود علامت بابنسکی و هوفمن باید ارزیابی شود. راه رفتن بیمار نیز باید ارزیابی گردد. تست رومبرگ نیز باید انجام شود. در صورت شک به سایر تشخیص نوار عصب کمک کند نوار عصب و عضله میتواند کمککننده باشد. انجام MEP و SEP برای تشخیص میلوپاتی کمککننده است و قبل از جراحی باید انجام گیرد.