دکتر غلامرضا رئیسی

سردرد یکی از مشکلات شایع است. متخصصین طب فیزیکی و توانبخشی در تشخیص و درمان سردرد گردنی تخصص دارند اما بیماران مبتلا به برخی از موارد دیگر سردرد مثل میگرن و درگیری عصب سه قلو نیز علاوه بر درمانهای انجام شده توسط همکاران متخصص مغز و اعصاب ازدرمانهای طب توانبخشی بهره می برند. در اینجا به درگیری عصب سه قلو می پردازیم.

این پست توسط دکتر مریم نظری دستیار طب فیزیکی و توانبخشی نوشته شده است.

درد با منشا عصب سه قلوTrigeminal neuralgia:
تعریف:
درد با منشا عصب سه قلو بعنوان درد در محل عصب دهی حسی عصب های سه قلو می باشد .درد بصورت درد شبیه شوک الکتریکی یا خنجری یک طرفه است که ناگهان شروع و پایان می یابد. بیماردر مراحل بین حملات درد فاقد درد می باشد. اختلال حسی ناحیه درد یا وجود ندارد یا بسیار کم می باشد.

شیوع درد عصب سه قلو 4 یا 5 در هر 100000 نفر می باشد.مشاهدات انجام شده توسط جراحان و گزارش هاي ثبت شده مطرح کننده این است که اکثریت بیماران با علائم کلاسیک فشارهای مکانیکال عصب سه قلو بویژه زمانی که عصب پل مغز را ترک کرده و در فضای ساب آراکنوئید بطرف cave مکل حرکت می کند مراجعه ميكنند.

علت های پیشنهادی دیگر شامل پلاک دمیلینه ام اس ، فوکوس آبسه و جذب استخوان توسط تحریک ناشي از عصب سه قلو در فک فوقانی و تحتانی می باشد. مکانیسم شايعتر، فشار ناشي از شریان بزرگ می باشد.تری ژمینال نورالژی در حدود 1% بیماران مبتلا به ام اس رخ می دهد و تقریبا 2 تا 8% بیماران به درد عصب سه قلو دارند.

صرف نظر از علت این بیماری، اين احتمال وجود دارد که هر دو مکانیسم های محیطی و مرکزی در علت این سندرم نقش بازی می کنند.شیوع آن 1/0 تا 2/0 در هر 1000 نفر و رنج وقوع آن از حدود 4 یا 5 در هر 100000 نفر در سال به بیش از 20 در هر 100000نفر هر سال بعد از سن 60 سالگی می باشد.

نسبت زن به مرد حدود 3 به 2 می باشد.عصب سه قلو بزرگترین عصب مغزی می باشد. که درتنه مغز از هسته های سه قلو شروع می شود و در بین سطح قدامی طرفی حرکت کرده و از سرتاسر فضای ساب آراکنوئید عبور کرده تا این که آن وارد استخوان گیجگاه می شود. در آن جا گانگلیون گاسرین در محل caveمکل تشکیل می دهد.

توزیع نسبی درد عصب سه قلو:
تقسیمات آن شامل:
1- شاخه چشمی یا V1 توزیع نسبی درد نورالژی: 20%
2- شاخه گونه ای یا V2 توزیع نسبی درد نورالژی: 44%
3- شاخه فکی یا V3 توزیع نسبی درد نورالژی: 36%

علائم:
علائم معمول درد عصب سه قلو شامل درد شبیه شوک الکتریکی در محل توزیع یک یا چند شاخه عصب سه قلومی باشد.درد اغلب متناوب است با فواصل بدون درد که به مدت ماه ها یا اغلب سالها طول می کشد.درد ممکن است بین چند ثانیه تا کمتر از 2 دقیقه طول بکشد.

درد حداقل از این 5 مشخصه 4 خصوصیت را دارد:
1-توزیع در طول یک یا تقسیمات بیشتر عصب سه قلو
2-شدید شدن ناگهانی با کیفیت تیزو سطحی و خنجری و سوزاننده
3-شدت زیاد، شتاب از نواحی محرک یا بوسیله فعالیت های روزانه مشخص مثل غذا خوردن،صحبت کردن، شستن صورت یا تمیز کردن دندان بیماربین حملات کاملا بدون علامت است. به طور کلی هیچ نقص عصبی وجود ندارد.

معاینه فیزیکی:
تشخیص آن بطور اولیه از طریق تاریخچه بالینی داده می شود.کرایتریایی sweet برای این تشخیص شرح دهنده درد 5 گانه می باشد.در صورت عدم وجود این مشخصات تشخیص درد با منشا عصب سه قلو مورد سوال قرار گیرد.

درپیگیری درد حمله ای و ناگهانی می باشد. درد ممکن است با تحریک توسط لمس سطحی صورت(نواحی محرک) برانگیخته شود.درد به محدوده توزیع عصب تری ژمینال محدود می شود . درد یک طرفه است و معاینات حسی بالینی طبیعی می باشد. در صورت امکان،معاینه فیزیکی حفره دهان ، ساختمان دندانها و محل توزیع عصب سه قلو برای رد کردن بیماری های دیگر باید انجام شود.

معاینه کامل اعصاب مغزی باید انجام شود.هیچ نقص حسی یا حرکتی نباید وجود داشته باشد ولی معاینات پی در پی ممکن است تغییرات و تشخیص علت ثانویه درد عصب سه قلو را مشخص کنند.

محدودیتهای عملکردی:
به طور کلی هیچ نقص عصبی یافت نمی شود.درحالی که درد ممکن است منجربه اختلال مهم در فعالیت های روزمره شود در طول شعله ور شدن بیماری بیماران ممکن است بعلت درد دچار ازکارافتادگی عملکردی شوند.بیماران ممکن است قادر به انجام کارهای در محدوده توزیع عصب سه قلو نباشند مثل شانه کردن موها ، جویدن غذا یا تراشیدن ریش .

صحبت کردن با تلفن ممکن است دردناک باشد. ممکن است عینک زدن یا آرایش کردن محدود شود.درد عصب سه قلومداوم نیست بلکه حمله ای است که پیشنهاد کننده دیس شارژهای خود به خودی سلولهای عصبی خاص است و به طور مکرر توسط تحریکات لمسی بی ضرر تکرار می شود. بنابراین هر فعالیتی که منجر به تماس با صورت می شود ممکن است مشکل یا غیر ممکن شود.

مطالعات تشخیصی:
بعد از شک یا تشخیص درد عصب سه قلو باید بررسی های تشخیصی مغز با سی تی اسکن یا ام آرآی انجام شود.
ممکن است لازم باشد ام آرآی جهت رد کردن این موارد انجام شود:

1- پلاک هایMS
2- دیدن ارتباطات آناتومیک ریشه سه قلو
3-دیدن موارد اشکالات عروقی که ممکن است باعث فشار شوند.

نوار عصب و عضله و تستهای کمی حسی ممکن است نتایج کمی ، حساس و objective جهت تشخیص تعیین محل آسیب عصب تری ژمینال فراهم کنند.مطالعات دیگری که ممکن است درتشخیص نقش داشته باشند شامل رادیوگرافی سینوس ها و جمجمه است .دفتریادداشت روزانه درد می تواند کمک کننده باشد.

درمان:
درمان اولیه:
درمان هایی که ممکن است کمک کننده باشندعبارتند از:

داروهای مورد استفاده شامل:
کاربامازپین
بلکوفن
لاموتریژین
فنی توئین
کلونازپام
والپورات
لیدوکائین وریدی
گاباپنتین
اکس کربازپین
مگزیلتین

ضد تشنج کاربامازپین در درمان درد عصب سه قلو در چندین آزمایش کنترل شده موثر تشخیص داده شده است.بلکوفن و لاموتریژین در آزمایشات کنترل شده مفید تشخیص داده شده است .مشاهدات کنترل نشده،بررسی کلینیکال و تجارب نویسندگان پیشنهاد کرده که فنی توئین، کلونازپام، توپیرامات، والپورات سدیم، گاباپنتین، پره گابالین، اکس کاربامازپین، زونیسامید ، مگزیلتین و لیدوکائین ممکن است مفید باشند.

فارماکولوژیک تراپی با داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی، استامینوفن , داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و SNRI و شل کننده های عضلانی ممکن است فایده ثابت شده داشته باشند.

یک مطالعه نشان داده است که اسپری لیدوکائین داخل بینی 8% که به وسیله اسپری با دوز اندازه گیری شده استفاده می شود اثر زد دردی فوری ولی گذرا بدون سری واکنش های پیشرفته در بیماران با نورالژی تری جمینال شاخه دوم ایجاد می کند .به طور کلی 80% بیماران به درمان دارویی پاسخ می دهند .

توانبخشی:

عوامل موثر در توانبخشی وبهبودی درد عصب سه قلو:

1-تحریک الکتریکی
2- ماساژ یخ
3- گرما درمانی

گفتار درمانی ممکن است برای کمک به نقایص حرکتی دهان که روی صحبت کردن یا بلع موثرند مورد استفاده داشته باشد.تجهیزات اضافی مثل استفتاده از گوشی تلفن ممکن است پیشنهاد شود.

برخوردهای های توانبخشی درد مزمن زیادی مثل تثبیت بهداشت خواب، ورزش های هوازی با شدت پایین ، بیوفیدبک ، درمانهای شناختی رفتاری ، تکنیکهای تمدد اعصاب . ممکن است مفید باشند.

مداخلات:
بلوک عصب تری جمینال ممکن است شدت یا اپی زود درد را کاهش دهد.بلوک های عصبی بی حسی موضعی ممکن است به شکل گذرا درد عصب سه قلو را کاهش دهد.بعضی موارد ممکن است درد به دنبال بی حسی موضعی شدیدتر شود وپزشک باید بدقت ریسکها و سودهای این بلوک را بسنجد.

بلوکهای عصبی ممکن است جهت اهداف تشخیصی و مشخص کردن بیماران که از یک نورکتومی یا rhizotomy برنامه دار نتیجه میگیرند مفید باشد.

بعضی بدنبال بلوک های نورولیتیک با الکل یا گلیسرول نتایج خوب کوتاه مدت گزارش داده اند ولی توافق تمام پزشکان این است که نتایج طولانی مدت بلوک های نورولیتیک به خاطر میزان پایین پیشرفت موفقیت عوارض بالاتر مطلوب نمی باشد.طب سوزنی ممکن است در درمان نورالژی تری ژمینال نقش داشته باشد.

جراحی:
نقطه اتکای درمانهای جراحی کاهش فشار عروقی می باشد که با نتایج طولانی مدت عالی همراه می باشد.%70نتایج مثبت دارد.

دیگر درمان های موثر :

Gangliolysis
Trigeminal tractotomy
Radio frequency ablation
Cryoneurolysis

عوارض بالقوه بیماری:
به طور کل نورالژی تری جمینال قابل درمان با درمان های جراحی یا فارماکولوژیک می باشد.از طرفی می تواند به سندرم درد مزمن کنترل نشدنی تبدیل شود.

در موارد مقاوم در نظر گرفتن تشخیصهای دیگر یا سندرم درد صورتی مهم می باشد.مراقبت باید با درمان و با کنترل اثرات روانی اجتماعی سندرم درد مزمن بوسیله درمان مناسب افزودنی همراه باشد که شامل: بیوفیدبک ،درمان شناختی رفتاری ، تکنیکهای کنترل استرس است.

عوارض بالقوه درمان:
مراقبت از بیمار باید با دانستن عوارض جانبی هر یک ازدرمانهای دارویی در دسترس انجام شود.عوارض بالقوه بلوک های عصبی ، مداخله های دیگر و جراحی شامل: خون ریزی ، عفونت ، آسیب عصبی ، تشنج با تزریق داخل عروقی بی حسی موضعی و حمله سردرد می باشد.

سطح مطلب:عمومی، کارشناسی، تخصصی و فوق تخصصی