دكتر غلامرضا رئيسي: دانشیار بخش طب فيزيكي و توانبخشي، دانشگاه علوم پزشکی تهران
دكتر محمد رضا عماد: بخش طب فيزيكي وتوانبخشي دانشگاه علوم پزشکی شيراز
عنوان مكرر: بررسي پاسخ پوستی سمپاتيك در درماتيت آتوپيك
چكيده:
مقدمه: نقش اختلالات سيستم خود مختار در پاتوژنز درماتيت آتوپيك بدرستي مشخص نشده است . اختلالات سيستم سمپاتيك در درماتيت آتوپيك بطور كلينيكي نشان داده شده است اما اهميت آن مورد بحث است. هدف از اين مطالعه مشخص نمودن احتمال وجود اختلال سمپاتيك توسط پاسخ پوستي سمپاتيك بود .
مواد و روش: سي ودو بيمار مبتلا به درماتيت آتوپيك و 32 فرد سالم مورد مطالعه قرار گرفتند. تمام بيماران بصورت كلينيكي مورد مطالعه قرار گرفتند و پاسخ پوستي سمپاتيك به روش استاندار در آنها اندازه گيري شد.
نتايج: سن بيماران 3/8 ±34 سال بود . در دو بيمار مبتلا به درماتيت آتوپيك شديد پاسخ پوستي سمپاتيك بدست نيامد. دامنهً امواج ثبت شـــــده در بيماران33 /±57/1 در دست و 33/± 07/1 در پا بود . تاًخير زماني امواج ثبت شده 1/± 39/1 در دست و 11/± 93/1 در پا بود .
بحث: اختلاف معني داري بين پارامترهاي پاسخ پوستي سمپاتيك در گروه بيماران و گروه كنترل وجود نداشت. بنابراين بنظر مي رسد درماتيت آتوپيك اثر مشخصي بر پاسخ پوستي سمپاتيك ندارد .
واژگان كليدي: اختلال اتونوم، پاسخ پوستي سمپاتيك، درماتيت آتوپيك، سيستم سمپاتيك .
Study of the Sympathetic System Response in
Atopic Dermatitis
Gholam Reza Raissi MD: Assistant Professor of Physical Medicine & Rehabilitation
Iran University of Medical Sciences
Mohamad Reza Emad MD: Assistant Professor of Physical Medicine & Rehabilitation
Shiraz University of Medical Sciences
Kourosh Mansouri MD: Assistant Professor of Physical Medicine & Rehabilitation
Iran University of Medical Sciences
Farhad Adelmanesh MD: Assistant Professor of Physical Medicine & Rehabilitation. University of Rehabilitation
Abstract:
Introduction: The role of autonomic dysfunction in atopic dermatitis (AD) has remained controversial. Clinical autonomic dysfunctions have been described in AD. Yet, the clinical importance of autonomic dysfunction in AD has continued to be disputed. The main purpose of the present study was to identify and quantitatively evaluate sympathetic dysfunction in AD.
Subjects and methods: Thirty-two consecutive patients with idiopathic AD and 32 controls were studied. All the patients were examined clinically and SSR was measured in all of the patients and control group by standard protocol.
Results: The patients had mean age of 34±8.3 years. The SSR to the electric stimulus was absent in two patients with severe AD. SSR measurement of peak-to-peak amplitude in 32 AD patients showed value of 1.57±0.33 mV on the hand and 1.07±0.33 mV on the foot. In the patient’s group latencies lasted 1.39±0.10 seconds on the hand and 1.93±0.11 seconds on the foot. SSR measurement of peak-to-peak amplitude in 32 healthy subjects showed value of 1.44±0.38 mV on the hand and 1.18±0.32 mV on the foot.
Discussion: We found no statistically significant differences when we compared the SSR parameters of the patients with mild and moderate AD and control groups. It seems that atopic dermatitis has not any significant effect on SSR.
Keywords: Autonomic Dysfunction, Sympathetic Skin Response, Atopic Dermatitis, Sympathetic System.
مقدمه :
سيستـم خود مخـتار شبكـة پيچيدة عصبي است كه اختلالات آن در بيماريهاي مختلفي ديده مي شود(1). نقش سيستم اتونوم در ايجاد درماتيت آتوپيك مورد بحث است . درگيري سيستم خود مختار بعنوان پاتوفيزيولوژي درماتيت آتوپيك مطرح شده است(6‚5‚4‚3‚2). بطور كلينيكي اختلالات تعريق در اين بيماري شايع است (7‚6).
كرپسي و همكاران در مطالعه بر روي كودكان مبتلا به درماتيت آتوپيك مزمن به اين نتيجه رسيدند كه پاسخهاي سمپاتيك در اين بيماران مختل است (4). پاركينن در 1992 نشان داد كه پاسخ غدد عرق بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيك در اثر استرس گرمايي با تأخير ديده مي شود(8). هاير در 1992 درگيري فيبرهاي بدون ميلين پوستي در درماتيت آتوپيك را بعنوان پاتوفيزيولوژي اگزما معرفي نمود(6) .
پاسخ پوستي سمپاتيك تست استاندارد شناخته شده اي براي بررسي سيستم سمپاتيك مي باشد كه ارزش تشخيصي آن دربرخي بيماريها معادل بيوپسي دانسته شده است(9). دراين تست پاسخ سمپاتيك كه از طريق فيبرهاي بدون ميلين كلينرژيك كه به غدد عرق ختم مي شوند بررسي مي گردد(9).
هدف از اين مطالعه بررسي ميزان درگيري سيستم سمپاتيك در درماتيت آتوپيك با استفاده از پاسخ پوستي سمپاتيك بود .
مواد و روشها :
اين مطالعه در بين سالهاي83-1382 در بخش طب فيزيكي و توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي شيراز انجام گرفت . سي ودو بيمار مبتلا به درماتيت آتوپيك كه معيارهاي باليني تشخيصي درماتيت آتوپيك را داشتند و توسط متخصص بيماريهاي پوست تشخيص داده شده بودند به اين مركز ارجاع شدند. بيماراني كه داراي علايم مربوط به درگيري سيستم خود مختار بودند يا از داروهاي مؤثر بر اين سيستم استفاده مي كردند از مطالعه حذف شدند. از 32 فرد سالم از ميان همراهان بيماران يا پرسنل بيمارستان بعنوان گروه كنترل استفاده شد. از تمام بيماران از لحاظ درگيري سيستم خود مخـتار مثل گيجي وضعيتي، اختلال تعريق و اختلال ادراري مدفوعي پرسش بعمل آمد. بيماران به سه دستة درگيري خفيف ، متوسط و شديد بر اساس درگيري گردن، دستها، بازوها، تنه، اندام تحتاني و پاها تقسيم بندي شدند. درگيري كمتر از دو اندام؛ سه اندام ودرگيري چهار اندام يا بيشتر هركدام به ترتيـب بعنوان درماتيت آتوپيك خفيف, متــوسط و شديـــد درنظر گرفـته شد. تســــت پاســخ پوستـــي سمپاتيك Sympathetic Skin Response(SSR) در 32 بيمـــار و 32 فرد كنترل انجام گرفت. SSR در دماي اتاق بين 24-22 درجه سانتيگراد با نور كم انجام گرفت براي ثبت مو ج از دستگاه TONNIES, Multiliner version 2.0 و الكترودهاي سطحي از جنس طلا استفاده شد . سرعت نمايشگر بر روي 500 ميلي ثانيه در هر بخش و حساسيت آن بيــــــن 1000-500 ولت در هر بخش قرار داده شد از فيلتر 2-5 هرتز استفاده شد .
ابتدا به بيمار در مورد نحوة انجام تست توضيح داده شد و سپس الكترود فعال بر روي قاعدة انگشت دوم و الكترود مرجع در پشت دست بيمار قرار داده شد. تحريك روي عصب مديان درفاصله سه سانتيمتري خط انتهائي مچ دست داده شد. براي بررسي اندام تحتاني الكترود فعال بر كف پاي بيمار و الكترود مرجع بر روي پشت پاي بيمار قرار داده شد و تحريك از قسمت داخلي قـوزك داخلي انجام گرفت. فواصل بين تحريكات حداقل يك دقيقه بود. براي اندازه گيري تأخير زماني از ابتداي موج منفي استفاده شد و براي ثبت دامنة موج از حداكثر و حداقل دامنه استفاده شد. مقادير مربوط به پنج موج قابل تكــرار در اندام فوقاني و تحتاني براي محاسبات ثبت گرديد . نتايج در نــــــرم افـــزار SPSS 10تايپ وتحليل گرديد .
نتيجه :
سن بيماران 3/8 ± 34 سال بود كه (3/55%) 18 بيمار مؤنث و (8/43%)14بيمار مذكر بودند. طول مدت بيماري 3/7 ± 4/16 سال بود. گروه كنترل 16 فرد مؤنث و 16 فرد مذكر با ميانگين سني 1/5± 31 سال بود. اختلاف معني داري بين متوسط سني و جنس گروه بيمار و گروه كنترل وجود نداشت. درماتيت آتوپيك در 15 بيمار خفيف، 9 بيمار متوسط و 8 بيمار شديد بود. چهارده بيمار علايم مربوط به اختلال خود مختار را داشتند كه از اين ميان 9 بيمار (28%) كاهش تعريق و 2 بيمار (6%) افزايش تعريق را ذكر مي كردند. هشت بيمار (25%) گيجي وضعيتي را ذكر مي نمودند .
پاسخ پوستي سمپاتيك در دو بيمار مبتلا به درماتيت آتوپيك شديد بدست نيامد. در تمام افراد گروه كنترل پاسخ پوستي سمپاتيك بدست آمد. نتايج درگروه بيمار و گروه كنترل در جدول شمارة يك و دو آورده شده است .
تأخير زماني ثبت موج و دامنه موج در گروه كنترل و گروه بيمار بين دست و پا بطور معني داري (0.01ρ <) اختلاف داشت. دامنه موج پاسخ پوستي سمپاتيك بين گروه بيماران با شدت درگيري خفيف و متوسط درمقايسه با گروه بيماران با درگيري شديد اختلاف معني داري داشت(0.05 ρ <). اختلاف معني داري بين تأخير زماني موج پاسخ پوستي سمپاتيك دربين گروه كنترل و گروه بيمار در دست يا پا وجود نداشت .
بحث :
اختلال تست پوستي سمپاتيك دربيماريهاي پوستي مثل اسكلرودرمي (11‚10) و هيپرهيدروز(12) گزارش شده است. اما تاكنون تحقيقي در مورد چگونگي پاسخ پوستي سمپاتيك در درماتيت آتوپيك انجام نشده است. نتايج متناقض تحقيقات متعددي كه درگيري سيستم خودمختــــار در درماتيــت آتوپيـــك را مـــورد بررسي قرار داده انـد (7‚6‚5‚4‚3‚2) باعث شد كه ما به بررسي پاسخ پوستي سمپاتيك بعنوان روشي استاندارد درتعيين درگيري سمپاتيك در درماتيت آتوپيك بپردازيم .
اگر چه معمولا“ تست پاسخ پوستي سمپاتيك به تنهايي اطلاعات كافي براي تشخيص بيماري خاصي را مهيا نمي سازد, اما در كنار معاينات باليني و تستهاي تشخيصي ديگر مي تواند به تشخيص بيماري كمك نمايد (9).
درمطالعة حاضر اختلاف معني داري بين تأخير زماني موج پاسخ پوستي سمپاتيك در بين گروه كنترل و گروه بيمار در دست يا پا وجود نداشت نتايج اين مطالعه نشان مي دهد كه درماتيت آتوپيك بر آن بخشي از سيستم سمپاتيك كه توسط پاسخ پوستي سمپاتيك قابل ارزيابي است اثري ندارد و يا اينكه اين تست بقدر كافي دقت لازم در درگيــــري هاي خفيف سيستم سمپاتيك را ندارد ولي به هرحــال نمي توان نتيجه گرفت كه درماتيت آتوپيك بر روي سيستم سمپاتيك اثر ندارد.
عدم دريافت پاسخ پوستي سمپاتيك در دو بيمار با شدت درگيـــري شديد مي تواند بعلت اختلال سيستم سمپاتيك در اين بيماران باشد اما بعلت مقطعي بودن اين تحقيق و كافي نبودن دو مورد براي بررسي آماري ، اثبات اين يافته نيازمند انجام مطالعات ديگري با تعداد بيشتري بيمار مي باشد .
اختلاف معني داري بين دامنه موج پاسخ پوستي سمپاتيك در بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيك شديد و ساير بيماران وجود دارد . اگر چه دامنه موج درپاسخهاي متعدد و همچنين در اثر عواملي مثل مقدار هوشياري، فعاليت شناختي و عوامل محيطي تغييرات زيادي پيدا ميكند (13‚9) ,اما بنظر مي رسد كه كاهش فعاليت غدد عرق نيز بر روي دامنة موج مؤثر باشد. با وجود تحقيقاتي كه درمورد پاسخ پوستي سمپاتيك درافزايش تعريق انجام شده است (12) ، اما تاكنون تحقيقي در مورد ارتباط پاسخ پوستي سمپاتيك و درگيري غدد عرق انجام نگرفته است واين يافتهً اوليه نيازمند بررسي بيشتري است .
در اين مطالعه مانند مطالعات قبلي از ميانگين پنج موج قابل تكرار استفاده شد. با توجه به اينكه پاسخ پوستي سمپاتيك يك پاسخ چند سيناپسي است و شكل ، دامنه و تأخير زماني موج از يك تحريك تا تحريك ديگر متفاوت است (14‚13). ممكن است استفاده از امواج قابل تكرار باعث اختلال در تفسير نتايج گردد. لذا در مطالعات بعدي بايد ساير پارامترهاي پاسخ پوستي سمپاتيك مانند حداقل تأخيرزماني موج و تكرار پذيري موج مورد توجه قرار گيرد .
اگر چه بنظر مي رسد پاسخ پوستي سمپاتيك در درماتيت آتوپيك مختــل نمي گردد اما ممكن است اختلالات غدد عرق در روي دامنة موج حاصل از آن مؤثر باشد واثبات اين يافته نياز به بررسي بيشتري دارد.
جدول 1 : متوسط دامنه و تأخير زماني پاسخ پوستي سمپاتيك دردست بيماران مبتلا به درماتيت آتوييك وگروه كنترل
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
- خفيف(15بيمار) متوسط(9بيمار) شديد(8بيمار) گروه كنترل
مذكر
متوسط تأخير زماني ( ثانيه) 09/ ±39/1 07/0 ±32/1 07/0±52/1 09/0±41/1
ارتفاع (ميلي ولت) 13/ ± 73/1 13/0 ± 62/ 1 61/ ± 82/ 31/ ±57/1
مؤنث
متوسط تأخير زماني ( ثانيه) 11/ ±31/1 10/0± 40/1 08/± 48/1 12/ ± 31/1
ارتفاع (ميلي ولت) 09/ ±86/1 08/ ± 57/1 56/ ±74/ 42/ ± 32/1
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
جدول 2: متوسط دامنه و تأخير زماني پاسخ پوستي سمپاتيك در پاي بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيك و گروه كنترل
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
-- خفيف ( 15بيمار ) متوسط ( 9 بيمار) شديد(8بيمار) گروه كنترل
مذكر
متوسط تأخير زماني ( ثانيه) 09/± 92/1 07/ ±91/1 07/ ± 06/2 2/ ±93/1
ارتفاع ( ميلي ولت ) 14/ ± 22/1 13/ ±11/1 41/ ± 44/ 36/±31/1
مؤنث
متوسط تأخيرزماني(ثانيه) 15/ ± 84/1 12/ ± 94/1 08/ ±02/2 11/±92/1
آمپليتود(ميلي ولت) 09/ ± 35/1 08/ ± 11/1 36/ ± 35/ 26/±09/1
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
References
Ravits JM, Baker M, Hallet M, Nilsson J, Brown R, Polinsky R. A comparative study of electrophysiologic tests of autonomic function in patients with primary autonomic failure. Muscle Nerve 1986; 9: 657. Fantini F, Pincelli C, Romouldi P, et al. Substance P levels are decreased in lesional skin of atopic dermatitis. Exp Dermatol 1992; 1:126-128.
3. Murphy GM, Smith SE, Smith SA, Greaves MW. Autonomic function in cholinergic urticaria and atopic eczema. Br J Dermatol.1984; 110:581-6.
4. Crespi H, Armando I, Tumilasci O, Levin G, Massimo J, Barontini M, Perec C.Catecholamines levels and parotid secretion in children with chronic atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1982; 78:493-7.
5. Stander S, Steinhoff M., Pathophysiology of pruritus in atopic dermatitis: an overview. Exp Dermatol 2002; 11:12-24.
Heyer G. Abnormal cutaneous neurosensitivity in atopic skin. Acta Derm Venereol Suppl 1992; 176:93-4.7. Eishi K, Lee JB, Bae SJ, Takenaka M, Katayama I. Impaired sweating function in adult atopic dermatitis: results of the quantitative sudomotor axon reflex test. Br J Dermatol 2002; 147: 683-8.
8. Parkkinen MU, Kiistala R, Kiistala U Sweating response to moderate thermal stress in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1992; 126:346-50.
Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, Cohen J. Sympathetic skin response - a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiat 1984; 47: 536-542. Zakrzewska-Pniewska1 S, Jabon´ska E, Kowalska-Oledzka M, Baszczyk I. Petrusewicz H. Sympathetic Skin Response in Scleroderma, Scleroderma Overlap Syndromes and Inflammatory Myopathies Clin Rheumatol1999; 18:473480 Schady W, Sheard A, Hassell A, Holt L, Jayson M, Klimiuk P. Peripheral nerve dysfunction in scleroderma. Q J Med 1991; 292:6615. Chu EC, Chu NS, Patterns of sympathetic skin response in palmar hyperhidrosis. Clin Auton Res 1997; 7:1-4. Shunzo A, Yasuhiko K, Yasusuke H, A study of the normal values and habituation phenomenon of sympathetic skin response. Am J Phys Med & Rehab 1997; 76:27-31. Bril V, Nyunt M, Ngo M. Limits of the sympathetic skin response in patients with diabetic polyneuropathy. Muscle Nerve 2000; 23: 1427-1430.آدرس مطب : 1
تلفن : 1 - 1
