حدود نیمی از مواردی که با درد قفسه سینه به اورژانس مراجعه می کنند دچار درد قلبی نمی باشند. بسیار از این بیماران مبتلا به درد های عضلانی اسکلتی می باشند که با درمانهای طب فیزیکی درمان می شوند. سایر علل درد سینه غیر قلبی ، مشکلات مری و معده ، مشکلات روحی و مشکلات ریوی است.
متاسفانه بسیاری از این بیماران درمان مناسبی دریافت نمی کنند. در مقاله ای که اخیرا توسط دکتر رئیسی و دکتر احدی و همکاران منتشر شده به یکی از موارد نادر این حالت اشاره شده است. بیماری که شش ماه از درد سینه رنج می برد تومر نخاعی خوش خیم تشخیص داده شد و پس از جراحی کاملا بهبود یافت. در زیر اشاره ای داریم به سندرم جناغی دنده ای که یکی از علل درد سینه است. این مطلب توسط دکتر مریم نظری دستیار طب فیزیکی و توانبخشی دانشگاه تهران تهیه شده است.
سندرم جناغی دنده ایCostosternal syndrome:
تعریف:
یک علت شایع درد قدام قفسه سینه که روی مفاصل جناغی دنده ای و غضروفی دنده ای اثر می گذارد.علت آن هنوز ناشناخته است.سندرم جناغی دنده ای یک فرم متمایز از سندرم تیتز Tietze که بندرت رخ می دهد در نظر گرفته می شود چون سندرم تیتز یک علت شایع درد خوش خیم قدام قفسه سینه می باشد.
در حالی که بر خلاف سندرم تیتز با التهاب موضعی درگیر کننده مفاصل جناغی دندهای و دنده ای غضروفی همراه نمی باشد و معمولا در محل های مختلف رخ می دهد.شروع آن معمولا بعد از 40 سالگی است بر عکس سندرم تیتز که در افراد جوان رخ می دهد.
در زنان بیش از مردان رخ داده یک علت تروماتیک پیشنهاد شده و به طور شایع در ضایعات بدنبال استفاده بیش از حد مفصل جناغی دنده ای و جلوی سینه مورد شک قرار می گیرد.
مفاصل جناغی دنده ای ممکن است در اثر این موارد ملتهب شوند :
1-اسپوندیلیت انکیلوزان
2- سندرم رایتر
3- آرتریت پسوریازیس
4- سندرم رایتر
5- استئوآرتریت
6 - آرتریت روماتوئید
7- SAPHO syndrome
که شامل:
سینوزیت ، آکنه ، پوستولوزیس ، Hyperostosis ، osteitis
عفونت مفاصل جناغی دنده ای در ارتباط با
1 - سل
2- قارچ ها مثل( Mycetoma، آسپیرژیلوس ریوی ، کوستوکندریت کاندیدایی)
3- سیفیلیس
4- ویروس ها
مفاصل جناغی دنده ای ممکن است محلی برای توموهای مهاجم از نوع تومورهای بدخیم اولیه مثل کندروسارکوم یا تیموما یا از نوع سرطانهای متاستاتیک که بطور شایع تر از پستان، کلیه، تیروئید، برونکوس و ریه یا پروستات منشا میگیرند باشد.
شایع ترین تومورهای خوش خیم درگیر کننده :
1-کندروما
2- مولتیپل اگزوستوزها
سندرم های جناغی دنده ای ممکن است به شکل اولیه یا ثانویه به این بیماریها باشند.این حلات به طور شایع تر در خانم ها رخ می دهد با نسبت 2 تا 3 به 1 و همین طور در افراد مسن تر. دو سوم بیماران بالای 40 سال سن دارند .
درگیری در سمت چپ شایع تر می باشد.بیماری مفصل جناغی دنده ای 69/1 برابر در بیماران که تحت استرنوتومی مدین قرار گرفته اند نسبت به گروه کنترل در همان سن دیده می شود.
علائم بالینی:
شایع ترین علامت در این سندرم درد قسمت قدامی قفسه سینه که معمولا در پریکوردیوم یا ناحیه اطراف جناغ چپ لوکالیزه می شود.درد می تواند به بالای شانه چپ و بازوی چپ همان طرف انتشار یابد و همین طور به گردن ، کتف و قفسه سینه قدامی انتشار یابد.
درد عمدتا بعد از تغییر وضعیت ومانورهایی که روی ساختمان های جدار سینه استرس وارد می کنند تشدید می یابد که بیشتر از تلاش های فیزیکی مثل آنهایی که در ارتباط با درد با منشا قلبی است در تولید درد نقش دارد.سرفه، نفس عمیق و حرکات سینه و کتف معمولا درد را بدتر می کنند.
در مقایسه با سندرم تیتز که در آن فقط یک غضروف دنده ای درگیر می شود ، محل های متعدد درگیری در 90% بیماران با سندرم جناغی دنده ای دیده می شود.
غضروف های دنده ای 2 تا 5 شایع ترین محل آسیب می باشند.شدت درد ممکن است متغیر باشد.معمولا در زمان استراحت رخ می دهد و برای چندین هفته یا ماه طول می کشد.
معاینه فیزیکی :
مشاهده بیماران مبتلا به سندرم جناغی دنده ای مشخص می کند که بیمار تلاش زیادی برای ثابت نگه داشتن مفاصل بوسیله سفت نگه داشتن شانه در وضعیت طبیعی میکند.
تمایز آن از سندرم تیتز ، در سندرم جناغی دنده ای هیچ تورم مدور قابل مشاهده یا هیچ علامتی از التهاب در غضروف های دنده ای وجود ندارد.درد با کشش یا برجسته کردن فعال شانه، استنشاق عمیق و بالا بردن بازو ایجاد می شود.
لمس نواحی درگیر قفسه سینه ، تندرس موضعی در مکان های متعدد را بر می انگیزد که آن ممکن است باعث شکایت درد خودبه خودی بیمار از جمله انتشار آن شود.
بعضی نویسندگان درد تولیدی در لمس را ذکر نکرده اند.چندین مانور که در تایید تشخیص مفیدند مورد استفاده قرار میگیرند.به کار بردن فشار محکم پایدار به ساختمان های زیرین جدار سینه (جناغ، نواحی اطراف جناغ راست و چپ ، فضاهای بین دنده ای، دنده ها، ناحیه زیر پستان وعضله سینه ای بزرگ و عضله ذوزنقه ای چپ) شکایت درد بیمار را بر می انگیزد.
همه این ها می توانند درد مشابه از لحاظ کیفیت و محل با درد خود به خودی ایجاد کنند.مانور دیگر Horizontal flexion test نامیده می شود که در آن بازو در عرض قدام سینه با بکار بردن کشش طول کشیده محکم در یک جهت عرضی قرار می گیرد در حالی که همزمان سر بیمار به دورترین نقطه ممکن به سمت شانه همان طرف چرخانده می شود.
تست دیگر مانور خروس خروس خوان (crowing rooster) می باشد که در آن بیمار بوسیله نگاه کردن به سقف تا جایی که ممکن است گردن را به عقب خم می کند ، در این حالت معاینه کننده پشت بیمار می ایستد و کشش را روی بازوهای کشیده شده به عقب اعمال مکند.
سندرم درد میوفاشیال در عضلات بین دنده ای، سینه ای بزرگ ، سینه ای کوچک و عضلات جناغی نمای شایع سندرم می باشد.این عضلات ممکن است در لمس دردناک باشند.
چون این سندرم معمولا با دردهای با منشا قلبی ، شکمی و ریوی اشتباه می شود یک تاریخچه همراه و معاینه فیزیکی در همه بیماران ها بویژه در ورزشکاران لازم و اولیه می باشد.
محدودیت های عملکردی:
فعالیت هایی مثل بلند کردن اشیا، اتو کردن، حمام کردن، شانه کردن و برس کردن موها و فعالیتهای دیگر زندگی روزانه، می توانند با مشکل زیادی همراه باشند.
بیماران نیاز خواهند داشت که برای هفته ها کار سبک انجام دهند و از فشارهای فیزیکی روی اندام های بالایی و تنه پرهیز کنند.اغلب بعد از رد کردن علل با منشا قلبی بدنبال درد قفسه سینه، خیلی از بیماران وظایف کامل و تفریح یا فعالیتهای روزانه ای را که قبلا انجام میدادند نمی توانند مجددا انجام بدهند و آسیب های عملکردی برای سالها باقی می ماند. این آسیب عملکردی ممکن است منجر به تشخیص بیماران با درد قفسه سینه و مطالعات آنژیوگرافیک نرمال شود بدون این که سکته قلبی ثابت شده داشته باشند.
خیلی از بیماران ممکن است یک سندرم جناغی دنده ای داشته باشند.به این ترتیب ویزیتهای پزشکی مناسب مداوم، مصرف دارو، ویزیتهای بخش اورژانس ، بستری شدن های مکرر و آرتریوگرافی های مکرر ممکن است به آسیبهای عملکردی دامن بزنند.
مطالعات تشخیصی :
تشخیص سندرم جناغی دنده ای معمولا بالینی است بر اساس وجود درد قفسه سینه با لمس که درد خود به خودی در معاینه فیزیکی ایجاد می کند. بیماری کرونری قلب و درگیریهای پستان و ریه بعلت مجاورت آناتومیک ساختمان های گرفتار ممکن است با سندرم جناغی دنده ای اشتباه گرفته شوند.
سندرم جناغی دنده ای ممکن است همزمان با بیماری شرایین کرونری و دیگر بیماری های قلبی رخ دهند. تمایز از درد آنژینی ناشی از بیماری کرونری قلبی ممکن است بوسیله مشخصات درد انجام شود.
درد آنژینی تیپیک ، زیر جناغ حس میشود و بوسیله ورزش برانگیخته می شود و با استراحت ونیتروگلیسیرین بهبود می یابد .درد آنژینی غیر تیپیک 2 تا از این علائم و درد قفسه سینه غیر آنژینی فقط یکی از این علائم را دارد.Swap وNagurney خطر پایین برای سندرم کرونری حاد یا سکته قلبی حاد با یک نسبت محتمل 2/0 تا 3/0 موقعی که درد قفسه سینه بعنوان stapping پلورتیک ، یا وضعیتی یا تولید شونده مجدد بوسیله لمس کردن ذکر میشود را گزارش دادند.
نویسندگان دیگر یک نسبت احتمالی 3/2 تا 7/4 برای کرونری سندرم حاد، موقعی که درد به یک یا دو شانه یا بازوها انتشار می یابد یا با ورزش تسریع می یابد را شرح داده اند.
در خیلی از بیماران با سندرم جناغی دنده ای درد معمولا در قدام سینه یا اطراف جناغ در سطح 3 یا 4 فضای بین دنده ای محدود می شود.همان طور که قبلا گفته شد درد می تواند به سمت بالا به شانه چپ یا به سمت پایین به بازوی چپ منتشر شود. بیماران درد را در زمان استراحت تجربه می کنند و درد می تواند آنها را از خواب بیدار کند.
مطالعات رادیونوکلئید تست هایی هستند که یک متد حساس برای تمایز بین سندرم جناغی دنده ای و بیماری های قلبی می باشند. بررسی های آزمایشگاهی و رادیولوژی در تشخیص علل ثانوی ممکن سندرم های جناغی دنده ای و رد علل دیگر درد قفسه سینه قدامی مفید می باشد.
رادیوگرافی در بیماران با درد احتمالی بامنشا مفاصل جناغی دنده ای جهت رد تومورهای استخوانی، عفونت و نقایص مادرزادی می باشد.
اگر سابقه ضربه رخ داده باشد سندرم جناغی دنده ای ممکن است با شکستگیهای نهانی دنده یا شکستگیهای جناغ همزمان وجود داشته باشد.این شکستگیها ممکن است در رادیوگرافی ظاهر نشوند و می توانند برای تشخیص مناسب تحت اسکن رادیونوکلئید قرار گیرند.
افزایش جذب رادیواکتیویتی در اسکن استخوان در بسیاری از بیماران دیده می شود به این ترتیب هیچ تست اختصاصی برای سندرم جناغی دنده ای وجود ندارد.
تست های اضافی شامل CBC ، PSA و ESR وANAممکن است برای رد بیماری های دیگر که می تواند علت سندرم جناغی دنده ای مثل آرتریت روماتوئید ، اسپوندیلیت انکیلوزان و سندرم رایتر و آرتریت پسوریاتیک مفید باشد.
اندیکاسیون:
MRI: 1- ناپایداری مفصل
2- شک به توده مخفی
انیکاسیون سونوگرافی:
برای مداخله در صورت وجود یک توده مخفی
درد نوروپاتیک که بوسیله پلی نوروپاتی دیابتی و هرپس زوستر حاد رخ می دهد و قفسه سینه را گرفتار می کند ممکن است با سندرم جناغی دنده ای اشتباه شود یا همراه شود.
یک تست با اعتماد بالا در یک پروسیجر تشخیص افتراقی موثر که می تواند تشخیص سندرم را موجب شود، تسکین درد کامل متعاقب بلوک بین دنده ای در خط زیر بغل پشتی می باشد.
بیماران با بیماری قلبی درد شان تسکین نمی یابد یا خیلی کم تسکین می یابد چون راه های درد مسیرهای قلبی در آوران های سمپاتیک در ناحیه اطراف مهره ای لوکالیزه می شوند.این تست هم تشخیصی هم درمانی می باشد.
درمان:
درمان اولیه درد و ناتوانی عملکردی در ارتباط با سندرم های جناغی دنده ای شامل ضد دردهای ساده خوراکی مثل استامینوفن و داروهای غیر استروئیدی تنها یا در ترکیب با کدئین یا ترامادول می باشد.استفاده از یک تسمه دنده الاستیک ممکن است باعث بهبود علامتدار و کمک به حفاظت مفاصل جناغی دنده ای از آسیب اضافی شود.
اطمینان بخشی از این که تشخیص بیماری یک سندرم درد عضلانی اسکلتی غیر تهدید کننده زندگی است اغلب خود باعث کاهش اضطراب و ترس و اغلب منجر به بهبود درد علامتدار می شود.در شکل های ثانوی سندرم جناغی دنده ای برای نتایج خوب باید موارد زیر توصیه شود.
توانبخشی:
مدالیتی های فیزیکی مثل گرمای سطحی موضعی برای 20دقیقه ، 2 یا 3 بار در روز یا یخ برای 15 دقیقه ، 3 یا 4 بار در روز می تواند در صورت وجود علائم انجام شود.
تحریک عصبی الکتریکی پوستی و طب سوزنی ممکن است روی ناحیه دردناک به کار روند. فعالیتهای با محدوده حرکتی بدون درد و ملایم باید انجام شوند .از ورزش های شدید باید پرهیز شود چون آنها علائم بیمار را شعله ور می سازند.فاکتورهای مداوم کننده و بدتر کننده مثل سرفه مزمن و برونکواسپاسم باید همیشه حذف شوند.
مداخلات:
برای بیمارانی که به مدالیتی های درمانی اولیه یا توانبخشی پاسخ نمی دهند یک بی حسی موضعی و تزریق استروئید بعنوان مانور کنترل علائم در آینده در نظر گرفته می شود. اغلب در بیماران با درد آنژین واقعی همزمان ، بهبودی درد قفسه سینه موضعی رخ میدهد.
ناحیه با حداکثر درد می تواند با یک بی حسی موضعی 2% لیدوکائین یا 25/0 % بوپیواکائین آزاد و متیل پردنیزولون استات تحت تزریق قرار گیرد.در دوزاژ10 میلی گرم در هر مفصل جناغی دنده ای با استفاده از سوزن 5/ا اینچ و25gauge و با تکنیکها ی استریل. تزریقات جناغی دنده ای بشکل یک تورم خفیف در نقطه ای که دنده به جناغ می چسبد باید به آسانی لمس شود. یک بلوک بین دنده ای در خط زیر بغلی، بهبودی کامل برای 6 تا 10 ساعت فراهم می کند.
جراحی:
مداخلات جراحی بندرت لازم می باشد. در صورت شکست درمانهای حمایتی آرترودزجناغی دنده ای یا جناغی ترقوه ای ممکن است انجام شود.
عوارض بیماری:سندرم های جناغی دنده ای منشا خوش خیم دارند و بندرت عوارض پیشرفته میدهند.
آنها خود محدود می باشند و بهبودی خود به خودی اغلب بعد از یکسال در اکثریت کیس ها رخ می دهند.شعله ور شدن درد ناشی از فعالیت های فیزیکی و فشار زیاد معمولا بدنبال بهبود خود به خودی رخ می دهد.
از آن جایی که پروسه های پاتولوژیک زیادی درد سندرم جناغی دنده ای را بر می انگیزند پزشک باید همیشه جهت رد بیماری های مدیاستینال ، پستان، ریه و قلبی دقیق باشد.
عوارض پتانسیل درمان:
عوارض سیستمیک ضد دردها مثل داروهای Nsaidبه خوبی شناخته شده اند و شایع ترین عوارض معدی، کبدی ، کلیوی می باشند.استروئید موضعی در ترکیب با تزریقات بی حسی موضعی ممکن است باعث پنموتوراکس شود در صورتیکه سوزن خیلی لترال یا عمیق وارد شود و به فضای پلورال تهاجم کند.
تامپوناد قلبی بندرت بدنبال تروما به محتویات مدیاستن می تواند رخ دهد. اگر پزشک به مکان دقیق سوزن توجه کند یا تزریق را تحت راهنمایی سونوگرافی انجام دهد ، شیوع این عارضه میتواند کاهش یابد.هیپوفسقاتمی گذرای علامتدار 8 ساعت بعد از تزریق کورتون داخل شریانی در یک بیمار با التهاب غضروفی دنده ای مزمن دیده شده است.
در این بیمار هیپوفسفاتمی از لحاظ کلینیکی بوسیله پارستزی و ضعف اندام مشخص می شود و بوسیله دیس آرتری دنبال می شود. اغلب قبل از این که هیپوفسفاتمی برطرف شود همه این علائم ظرف ساعت ها برطرف می شوند.عفونت های می توانند در اثر تزریقات غیر استریل رخ دهند.
سطح مطلب: عمومی، کارشناسی، تخصصی و فوق تخصصی
آدرس مطب : 1
تلفن : 1 - 1
