عدم درك درد همراه با عدم تعريق مادرزادي" گزارش يك مورد وبررسي متون
خلاصه:
"عدم درك درد همراه با عدم تعريق مادرزادي" اختلال بسيار نادري مي باشد كه تاكنون تنها 37 مورد آن در متون پزشکي گزارش شده است. اين اختلال بصورت حملات بدون توجيه افزايش دماي بدن، عدم تعريق و عدم درك درد مشخص مي شود. . ساير تظاهرات باليني اين اختلال شامل كم بودن تون عضلات، عقب ماندگي ذهني، شلي مفاصل، فقدان حس درد سطحي و عمقي، خود خوري بصورت آسيب به زبان و انگشتان است گزارش ارائه شده يك مورد دختر 6 ساله با علائم و نشانه هاي باليني و الكترودياگنوستيك اين اختلال مي باشد كه بر اساس بررسي هاي انجام شده به نظر ميرسد اولين موردگزارش شد ه در ايران و سي و هشتمين مورد در متون پزشکي باشد
لغات كليدي: عدم درك درد، عدم تعريق، الكترودياگنوزيس
“مقدمه:
عدم درك درد همراه با عدم تعريق مادرزادي Congenital insensitivity to pain with anhidrosis (CIPA) اختلال بسيار نادري است كه بصورت اتوزوم مغلوب به ارث ميرسد اين سندرم با عدم درك درد، عدم تعريق، خودخوري و افزايش دما بعلت عدم تعريق مشخص مي گردد (1). تا كنون 37 مورد از اين سندرم در دنيا گزارش شده است (2 و 3) و با بررسي هاي انجام شده، به نظر ميرسد تاكنون گزارشي در مورد وجود اين سندرم در ايران در متون پزشکي ارائه نگرديده است گزارش حاضر سي و هشتمين گزارش در متون پزشکي است و به نظر ميرسد اولين گزارش در ايران باشد. با توجه به رايج بودن ازدواجهاي فاميلي در کشور ما، احتمالاً اين سندرم به تعداد بيشتري ديده مي شود ولي موارد آن تاکنون گزارش نشده است. آشنايي با علائم و روشهاي تشخيص اين بيماري مي تواند در تشخيص زودرس اين بيماري و شروع روشهاي پيشگيري کمک کننده باشد. همچنين از دريافت درمانهاي غيرضروري پيشگيري نمايد.
گزارش مورد:
بيمار دختر 6 ساله، فرزند سوم يك ازدواج همخون (دختر عمو، پسر عمو) است. برادر و خواهر بيمار سابقة اختلال خاصي ندارند اما دختر خاله بيمار تعريق نداشته و دچار حملات افزايش دماي بدن مي گردد اما قادر به درك درد مي باشد. حاملگي بدون حادثه بوده و نوزاد در موقع تولد 3250 گرم وزن داشته است. حركات جنيني در طي حاملگي كاهش نداشته است. در طي هفتة اول پس از تولد، بيمار بعلت افزايش دماي بدن بستري گرديده و بررسي كاملي در اين زمينه انجام گرفته است اما هيچ منبع عفونت خاصي در آن زمان مشخص نگرديده است. شاخص هاي تكاملي كودك تأخير داشته بطوريكه كنترل سر در يك سالگي، نشستن در دو سالگي و راه رفتن در سه سالگي آغاز گرديده است. در طي 6 سال گذشته بيمار مكرراً بعلت افزايش دماي بدن تحت بررسي هاي تشخيصي و درمان قرار گرفته است. بيمار در 2 سالگي شروع به جويدن نوك انگشتان نموده است. مادر بيمار حساسيت به بادمجان و سير را در بيمار ذكر مي كند. همچنين بيمار سابقاً دچار شكستگي استخوان درشت ني چپ و آرنج سمت راست گرديده است كه با گچ گيري درمان شده است. اين بيمار با تشخيص اوليه اختلال رفتاري جهت بررسي اعصاب محيطي به كلينيك الكترودياگنوزيس ارجاع گرديد. در معاينه فيزيكي، دختر بچه اي هوشيار و با فعاليت كافي بود وزن، قد و دور سر بيمار براي سن بيمار مناسب بود.
در لمس، پوست بيمار خشك و گرم بود. گفتار بيمار محدود به استفاده از چند لغت بود. قسمت قدامي زبان جويده شده بود (شكل 1) و اكثر دندانها توسط خود بيمار بيرون كشيده شده بود. لثه ها هيپرتروفي بود.
نوك انگشتان توسط بيمار خورده شده بود (شكل 2) و بر روي آنها اسكار سوختگي قبلي مشهود بود. يك زخم عميق بر پاي راست ديده مي شد (شكل 3) و بخشهايي از پا در برخي قسمتها هيپركراتوتيك بود (شكل 4). اعصاب كرانيال بجز كاهش حس قرنيه طبيعي بود. حس لمس سطحي و عمقي طبيعي بود. رفلكسهاي وتري عمقي وجود نداشت و بيمار پاسخي به تحريكات با سوزن ته گرد و تحريكات درد عمقي نمي داد. اما حس گرما و سرما وجود داشت. در مورد وجود حس لرزش، بيمار همكاري كافي نداشت. تون عضلات و قدرت عضلات طبيعي بود. محدوده حرکتي مفاصل کاهش نيافته بود و شلي مفصلي در تمام مفاصل مشهود بود. در آزمايشات معمول بعمل آمده از بيمار بجز بالا بودن ESR (mm/hr 110) نکته ديگري وجود نداشت.
در مطالعات الكترودياگنوز سرعت هدايت عصبي در اعصاب حسي و حركتي چهار اندام طبيعي بود. ارتفاع موج برانگيخته اعصاب حسي [Sensory Nerve Action Potential (SNAP)] کاهش مختصري را نشان مي داد. پاسخ پوستي سمپاتيك [Sympathetic Skin Response (SSR)] غير طبيعي بود (هيچ موجي از اندامهاي فوقاني و تحتاني بدست نيامد).
بحث:
خودخوري در کودکان علل مختلفي دارد سندرومهايي ژنتيکي مثل لش نيهان (Lesh-Nyhan) ، کرناليا دولانژ (Cornalia de Lange) و ژيل دولاتوره (Gilles de la Tourette)، و يا عقب ماندگيهاي ذهني از علل آن مي باشند. آنسفاليت و نوروپاتي هاي ارثي حسي و اتونوم از ساير علل خودخوري کودکان مي باشند(4 و 5). نوروپاتي هاي اکتسابي نيز ممکن است با آسيب به خود تظاهر يابند مثلاً Roach و همکاران (1985) (6) يک مورد کودک دو ساله با نوروپاتي حسي و آسيب به خود بعلت مسموميت با ارگانوفسفره ها را گزارش نمودند. نوروپاتي هاي ارثي حسي و اتونوم Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathies (HSAN) اختلالات نادري مي باشند که از لحاظ ظاهري از يکديگر متمايز مي باشند و به پنج دسته تقسيم مي شوند(7). CIPA يك اختلال اتوزوم مغلوب بسيار نادر است كه بعنوان نوروپاتي ارثي حسي و اتونوم نوع 4 Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy type IV (HSAN IV) و يا نوروپاتي حسي فاميلي همراه با عدم تعريق شناخته ميشود (1و 2 و 7). CIPA مشخصاً بصورت حملات غيرقابل توجيه تب در زمان نوزادي و شيرخوارگي تظاهر مي كند. ساير تظاهرات باليني اين اختلال شامل عدم تعريق، كم بودن تون عضلات، عقب ماندگي ذهني، شلي مفاصل، فقدان حس درد سطحي و عمقي، خود خوري بصورت آسيب به زبان و انگشتان است (1و 2و 7). اين اختلال از لحاظ ظاهري شبيه HSAN II مي باشد ولي در CIPA تعريق وجود نداشته و ممکن است پاپيلاي زبان بصورت قارچي شکل درآمده باشد. ميزان بروز و شدت عقب افتادگي ذهني در HSAN II بيشتر است. اين بيماران در معرض سوختگي و شكستگي هاي مكرر مي باشند(8). در اكثر موارد رفلكسهاي عمقي وتري وجود نداشته و يا ضعيف مي باشند (9). كراتودرما در كف دست و پا يافتة مشخص اين بيماري است (10) و عقب ماندگي ذهني بصورت شايعي در اين بيماران مشاهده ميشود (11). ولي بيماراني بدون عقب ماندگي ذهني نيز گزارش شده است(3). يافته هاي اسکلتي به ترتيب شيوع شامل جذب پيشرونده استخوان بند انتهايي انگشتان (آکرواستئوليز)، شکستگي، استئوميليت، تغيير شکل مفاصل، دررفتگي مفاصل و نکروز آواسکولار مي باشند(3و 12). شکستگي ها در CIPA بطور مکرر ديده مي شوند و همراه با واکنش پريوستي شديد و ايجاد کالوس وسيع مي باشند(13). با توجه به يافته هاي راديولوژيک انجام راديوگرافي ساده در بيماران مشکوک به CIPA بايد در کنار ساير روشهاي تشخيصي مورد استفاده قرار گيرد(12). يافته هاي چشمي اين بيماران شامل فقدان حس قرنيه است كه باعث ايجاد زخم قرنيه و كدورت قرنيه مي گردد(14). وجود زخم بخصوص زخم پا در اين بيماران شايع است. دماي بدن معيار مناسبي براي ارزيابي وجود عفونت نمي باشد. همچنين بعلت عفونتهاي متعدد، سرعت رسوب گلبولهاي قرمز در اين بيماران معمولاً بالا مي باشد. از طرفي انجام عمل جراحي وسيع مي تواند منجر به آسيب صفحه رشد گردد. همچنين استخوانسازي نابجا در اين بيماران شايع است لذا تصميم گيري در مورد نحوه درمان زخمها بسيار مشکل است. در گزارش Bar-on و همکاران (2002) تقريباً همه بيماران به مداخلات جراحي نياز پيدا نمودند(13). لذا پيشگيري از ايجاد زخم در اين بيماران بسيار اهميت دارد. اصول توانبخشي در اين بيماران شبيه ساير نوروپاتي ها مي باشد. استفاده از کفش مناسب با تهويه خوب براي اين بيماران ضروري است. کف کفش بخصوص پاشنه آن براي توزيع بهتر فشار بايد نرم باشد. در موارد وجود زخم جهت جلوگيري از پيشرفت زخمها بايد از کفي هاي بسيار نرم استفاده نمود و حتي لازم است فشار وارد به کف پا را از طريق ارتوزهايي مثل سندلهايي با تماس کامل (Total contact sandels) يا Total contact AFO (15) يا گچ گيري با تماس کامل Total contact casting (16) کم کرد و يا حتي بيمار مدتي از صندلي چرخدار استفاده نمايد. توجه به محلهاي فشار در تجويز ارتوز بسيار مهم است و بايد به والدين در مورد وجود قرمزي پوست در اين محلها آموزش داده شود. در صورت استفاده از ارتوز انجام حرکت مفاصل و ورزشهاي ايزومتريک حداقل بطور روزانه بايد توصيه گردد.
با توجه به شلي مفاصل دررفتگي مفصلي در اين بيماران بطور مکرر ديده مي شود عليرغم دررفتگي ممکن است مفاصل حرکت داشته و بدون درد باشند توجه به اين مسئله در معاينات دوره اي بيماران ضروري است(13). خودخوري در CIPA معمولاً بر خلاف سندرم لش نيهان اتفاقي است (5) و معمولاً به علت اختلال رفتاري نمي باشد. خوردن انگشتان با استفاده از اسپلينتهاي بازويي در اختلالات خودخوري قابل پيشگيري است(17). همچنين استفاده از ماسک و کلاه توسط Eguchi و همکاران پيشنهاد شده است(18). اگر چه قبلاً کشيدن تمام دندانها در بيماران مبتلا به اختلالات خودخوري توصيه مي شد (5) اما اخيراً استفاده از محافظ دهان يا اسپلينت توصيه شده است(19). اگر چه رفتار درماني در پيشگيري از خودخوري در سندرم لش نيهان معرفي شده است (20) با توجه به ماهيت اين بيماري به نظر نمي رسد که رفتار درماني بتواند به اندازه سندرم لش نيهان در پيشگيري از خودخوري موثر باشد.
اگر چه اين بيماران درد را درک نمي کنند ولي اکثر آنها هيپراستزي لمسي را نشان مي دهند لذا جهت انجام جراحي، بيهوشي در اين بيماران ضروري است. قبل از عمل جراحي بايد از داروهاي آرامبخش استفاده شود و در حين جراحي دماي بدن آنان بدقت کنترل شود(21).
بررسيهاي انجام شده توسط ميكروسكوپ الكتروني در بيماران مبتلا به CIPA يافته هاي مشخصي بصورت كاهش فيبرهاي عصبي بدون ميلين و فيبرهاي كوچك ميلين دار را نشان داده است (22). اگر چه تشخيص اين اختلال بر اساس يافته هاي كلينيكي ميباشند (11)، يافته هاي الكترودياگنوز مي توانند به تشخيص اين بيماري كمك كنند. سرعت هدايت اعصاب حسي و حركتي طبيعي است(23، 11، 2، 1). Hilz و همکاران (1999) در مقايسه بين دو گروه بيماران HSAN II و HSAN IV اختلافي بين سرعت هدايت عصبي مشاهده نکردند. ولي ارتفاع موج حسي و حرکتي در اين گزارش و گزارشهاي قبلي مورد توجه قرار نگرفته است (23، 11، 2، 1). كاهش ارتفاع موج حسي در اين بيمار مي تواند بعلت عدم وجود فيبرهاي بدون ميلين باشد که بعلت ارتفاع بالاي موج حرکتي در موج انگيخته حرکتي قابل تشخيص نيست. به هر حال اطلاعات موجود در مورد يافته هاي الکتروفيزيولوژيک در اين بيماران محدود بوده و نيازمند بررسي بيشتري است. تست SSR بعنوان جايگزين بيوپسي اعصاب محيطي در اين بيماران پيشنهاد شده است. با اين تست مي توان HSAN III را از HSAN IV افتراق داد (22). اخيراً موتاسيون در tyrosine kinase A-nerve growth factor (trakA/NGF) كه بر روي كروموزوم 3q منتقل مي شود بعنوان پاتوژنز اين بيماري معرفي گرديده است (24 و 25).
پيش آگهي CIPA در طولاني مدت بخوبي شناخته شده نيست. عفونتهاي مزمن بخصوص عفونتهاي استخوان و مفاصل باعث بستري مکرر بيمار شده و ممکن است منجر به قطع عضو گردند. قبل از چهار سالگي 20 درصد بيماران فوت مي کنند که اکثراً بعلت افزايش دماي بدن است(1) .
در بيمار فوق يافته هاي مشخص در شرح حال و يافته هاي باليني همراه با برانگيخته نشدن پاسخ سمپاتيک پوستي تشخيص اين بيماري را مشخص مي سازد. عدم وجود تعريق در دختر خاله بيمار همراه با باقيماندن حس درد ميتواند اختلالي در ارتباط با اين بيماري باشد كه تا كنون گزارش نگرديده است و نيازمند بررسي بيشتر است همچنين کاهش ارتفاع موج حسي بايد در مطالعات بعدي مورد توجه قرار گيرد. .
هنگام مواجهه با تب بدون علت مشخص، تب و تشنج، عدم پاسخ به محرکهاي دردناک و خودخوري بايد CIPA مدنظر قرار گيرد. تشخيص زود هنگام اين اختلال باعث جلوگيري از دريافت درمانهاي غيرضروري بخصوص دريافت آنتي بيوتيك و خودخوري مي گردد. از آنجا كه تظاهرات چشمي و خودخوري در اين بيماري قابل پيشگيري است، تشخيص زود هنگام اين اختلال به پيشگيري از اين تظاهرات كمك مي نمايد.
تقدير و تشكر:
References:
1. Rosemberg S, Nagahashi Marie SK, Kliemann S, Congenital insensitivity to pain with anhidrosis (hereditary sensory and autonomic neuropathy type IV). Pediatr Neurol 1994; 11: 50-6.
2. Swanson AG. Congenital insensitivity to pain with anhidrosis. Arch Neurol 1963; 8: 299-306.
3. Herdem M, polat S, Oabarlas S, Onac E, Congenital insensitivity to pain with anhidrosis, A Case report. Int. Ortho 1998; 22: 139-140.
4. Hayman. SL, Flisher W. Mercygliano M. et al. Children with self injurious behavior. Pediatrics. 1990; 85: 437-441.
5. Cusuman FJ, Penna KJ, Panossia G. Prevention of self-mutilation in patients with Lesh-Nyhan Syndrome. Review of Literature. ASDC J Dent child 2001; 68: 175-178
6. Roach ES, Abramson JS, Lawless MR. Self-injurious behavior in acquired sensory neuropathy. Neuropediatrics 1985; 16: 159.
7. Hilz MJ. Assessment and evaluation of hereditary sensory and autonomic neuropathies with autonomic and neurophysiologic examinations. Clin Auton Res 2002, 12 (suppl 1) 33-43.
8. Okuno T, Inoue A, Izumo S. Congenital insensitivity to pain with anhidrosis. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 1990; 72: 279-282.
9. Tachi N, Ohya K. Chiba S, Nihira H, Minagawa K. Muscle involvement in congenital insensitivity to pain with anhidrosis. Pediatr Neurol 1995; 12: 264-266.
10.Sztriha L, Lestringant GG, Hertecant Jm Frossard PM, Masouye’I. Congenital insensitivity to pain with anhidrosis. Pediatr Neurol 2001; 25: 63-66.
11.Shorer Z, Moses SW, Hershkovitz E, Pinsk V, Levy J. Neurophysiologic Studies in Congenital insensitivity to pain with anhidrosis. Pediatr Neurol 2001; 25: 397-400.
12.Schulman H, Tsodikow V, Einhorn M, Congenital insensitivity to pain with anhidrosis (CIPA): The Spectrum of radiological findings. Pediatr Radio 2001; 31: 701-705.
13.Bar-on E, Weigl D, Parvari R. Katzk, weit ZR. Steinberg T. Congenital insensitivity to pain. Orthopaedic manifestations, J Bone Join Surg [Br] 2002; 84-B: 252-7
14.Yagev R, Lery J, Shorer Z. Lifshitz T. Congenital insensitivity to pain with anhidrosis: ocular and systemic manifestations. AM J Ophthalmol 1999; 127: 322-326 .
15.Salcido R, Goldman R. Prevention and management of pressure ulcers and other chronic wounds in: Braddom R. (editor), Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd ed. Philadelphia, W.B Saunders Co. 2000.
16.Coleman W.C, Brand P W. Birke JA: The total contact cast: A therapy for plantar ulceration in insensitive feet. J Am Podiatry Assoc 1984; 548-552.
17.Ball Ts, Datta PC. Rios M, Constantine C. Flexible arm splints in the control of Lesh-Nyhan victim’s finger biting and a profoundly retarded client’s finger sucking. J Autism Dev Disord 1985; 15: 177-84.
18.Eguchi S, Tokioka T, Motoyoshi A, Wakmura S. A self-controllable mask with hamlet to prevent self finger-mutilation in the Lesh-Nyhan Syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 709-10.
19.Chen LR, Liv JF, Successful treatment of self-inflicted oral mutilation using an acrylic splint retained by a head gear. Pediatr 1996; 18: 408-410.
20.McGreevy P, Arthur M. Effective behavioral treatment of self-biting by a child with Lesh-Nyhan Syndrome. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 536.
21.Toshiya T, Yutaka A, Kenji N, et al. Anesthesia for patients with Congenital Insensitivity to pain and Anhidrosis: A Questionnaire study in Japan Anesthesia and Analgesia 2002; 94: 271-274.
22.Goebel HH, Veit S, Dyck PJ. Confirmation of virtual unmyelinated fiber absence in hereditary sensory neuropathy type IV. J Neuropathol Exp Neurol. 1980; 39: 670-675.
23.Hilz MJ. Stemper B, Axelrod FB. Sympathetic skin response differentiates hereditary sensory autonomic neuropathies III and IV. Neurology 1999; 52: 1652-1657.
24. Indo Y, Tsuruta M. Hayoshida Y, Karim MN. Ohta K, Kamano T, Mitsubuchi H, Awaya Y, Matsuda I. Mutations in the TRK/NGF receptor gene in patients with congenital insensitivity to pain with anhidrosis. Nat Genet 1996; 13: 485-485.
Greco A Voilla R. Tubino B, Romano L, Penso D, Pierotti MA. A novel NTRK 1 mutation associated with congenital insensitivity
آدرس مطب : 1
تلفن : 1 - 1
